Door Marianne en Martijn
Psychiatrie als medisch specialisme
Psychiatrie wordt door studenten geneeskunde en collega’s van andere specialismen vaak als het buitenbeentje van de medische specialismen ervaren. Een belangrijke reden hiervoor is het verschil in diagnostisch proces tussen de psychiatrie en de specialismen die puur op lichamelijke klachten gericht zijn. Ook binnen de psychiatrie roept ons diagnostisch proces regelmatig discussie op. Een goed voorbeeld hiervan is het feit dat het in gebruik nemen van de nieuwe DSM-5 in 2017 bij veel beroepsgenoten de neiging opriep om zich voor of tegen het classificatiesysteem uit te spreken.
Diagnostiek: meer dan het afvinken van symptomen
Het stellen van een diagnose is niet zomaar het afvinken van criteria uit de DSM. Idealiter kom je door een combinatie van goed onderzoek (anamnese, psychiatrisch onderzoek, zo nodig aanvullende vragenlijsten en eventueel beeldvorming/bloedonderzoek) en je klinische blik tot een structuurdiagnose. In deze structuurdiagnose is aandacht voor zowel de klinische diagnose(s) als voor predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren. Uit de structuurdiagnose volgen behandelplan en classificatie. Deze laatste heeft als doel om op eenduidige wijze over het ziektebeeld te kunnen communiceren met andere zorgverleners.
Klinisch redeneren
Deze vorm van klinisch redeneren is voor studenten geneeskunde een lastig concept en het vergt veel oefening om er mee te leren werken. Om deze competentie op begrijpelijke en breed toepasbare wijze uit te kunnen leggen, hebben Nathaly Rius en Martijn van Noorden in 2014 het schema klinisch redeneren ontworpen. In 2017 hebben we het schema in de huidige vorm ontwikkeld. In dit schema zijn de DSM-5 en onze groeiende kennis over kwetsbaarheid en beschermende factoren verwerkt. Dit model sluit aan bij de herziene versie van het Leerboek Psychiatrie (Derde druk, Hengeveld et al.), verschenen in 2016.
Schema klinisch redeneren: stresskwetsbaarheidsmodel
De bovenste helft van het schema legt de basis voor de structuurdiagnose. De student wordt gestimuleerd om verder te kijken dan de klachten, door uit te gaan van een model waarbij alle factoren bij elkaar al dan niet tot een overschrijding van de ziektedrempel leiden. Er wordt een hypothese gevormd over hoe de specifieke omstandigheden (luxerende factoren), in combinatie met kwetsbaarheid en beschermende factoren, tot de huidige klachten hebben geleid. Dit wordt het stresskwetsbaarheidsmodel genoemd, zoals ook beschreven door van Heeringen et al. in het Leerboek Psychiatrie. Onder de dikgedrukte factoren staat steeds een aantal voorbeelden.
Schema klinisch redeneren: systematiek
In de onderste helft van het schema wordt de systematiek van symptomen tot structuurdiagnose verder uitgewerkt. Het schema begint bij de symptomen zoals vastgesteld uit anamnese, heteroanamnese en psychiatrisch onderzoek. Op basis hiervan wordt een syndroomdiagnose gesteld. In combinatie met de predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren leidt dit tot de structuurdiagnose, waaruit classificatie en behandelplan voortkomen.
Gebruik van het schema voor onderwijsdoeleinden
Binnen het curriculum gebruiken wij het schema steeds als uitgangspunt om de verschillende onderdelen van psychiatrische diagnostiek en behandeling verder uit te werken. Afhankelijk van het onderwerp, wordt een bepaald deel van het schema uitgelicht. In een college over etiopathogenese wordt bijvoorbeeld de nadruk gelegd op het bovenste gedeelte van het schema. Bij bespreken van diagnostiek en behandeling van een specifiek ziektebeeld wordt ingezoomd op de onderdelen van de systematiek die relevant zijn bij die (syndroom)diagnose. In elke studieopdracht wordt studenten gevraagd om casuïstiek uit te werken aan de hand van het schema.
Delen van het schema
Door het schema te delen op deze website, hopen we studenten en co-assistenten te ondersteunen bij het leren toepassen van klinisch redeneren in de psychiatrie. Daarnaast willen we collega’s graag ondersteunen in het geven van onderwijs aan studenten en artsen in opleiding. Gecombineerd met het Leids zakkaartje psychiatrie heeft de student/co-assistent een goede basis om met psychiatrische vraagstukken aan de slag te gaan. Dit zakkaartje is binnenkort ook beschikbaar op deze site.
Download
Copyright
Je mag dit schema gratis downloaden voor persoonlijk gebruik. Voor overig gebruik, zie onderstaande voorwaarden.
Naamsvermelding:
Dit schema mag gekopieerd, gedistribueerd, vertoond en opgevoerd worden, op voorwaarde van naamsvermelding: N. Rius, M. van den Broek en M.S. van Noorden, Afdeling psychiatrie, Leids Universitair Medisch Centrum, 2017
Commercieel gebruik:
Commercieel gebruik niet toegestaan tenzij met toestemming van M.S. van Noorden, psychiater Leids Universitair Medisch Centrum.
Gelijk delen:
Het is toegestaan om van dit werk afgeleid materiaal te maken, onder voorwaarde van naamsvermelding en het onder dezelfde licentie vrijgeven als het originele Schema Klinisch Redeneren.
Erg goed schema en zeer bruikbaar voor medische studenten. Ook een goede interpretatie van het leerboek. Dit boek wordt door vele medisch studenten als verplichte literatuur gebruikt.
Ik zou het geen klinisch redeneren noemen maar psychiatrische ziekteleer. Dekt de lading nog beter.
Hartelijke groet,
Walter van den Broek, opleider psychiatrie, Erasmus MC